Heinz Kindler / Wulfhild Reich

• die Gewährleistung einer ausreichenden Ernährung und Flüssigkeitszufuhr;
• die Versorgung des Kindes mit einem angemessenen Schlaf- und Wohnplatz sowie mit angemessener Kleidung;
• die Sicherstellung einer ausreichenden Hygiene und medizinischen Versorgung;
• ein angemessener Schutz vor erkennbaren Gefahren.

Die genannten Punkte lassen sich überwiegend aus dem Forschungsstand zu Auswirkungen einer Mangelversorgung herleiten,² jedoch nehmen teilweise auch gesellschaftliche und mithin wandelbare Normen Einfluss.

In den ersten Lebensjahren sind elterliche Pflege- und Versorgungsleistungen von existenzieller Bedeutung für betroffene Kinder, da diese sich weder selbst versorgen noch um anderweitige Hilfe bemühen können. In diesem Lebensabschnitt beinhaltet auch ein erheblicher Teil der von Eltern und Kindern gemeinsam verbrachten Zeit Pflege- und Versorgungshandlungen.³ In späteren Jahren nimmt dann im Mittel sowohl der Zeitaufwand für Pflege und Versorgung als auch deren unmittelbare Bedeutung für Gesundheit und Wohlergehen eines Kindes ab.

Bei der Versorgung und Pflege eines Kindes stehen Eltern vielfach vor Einschätzungsunsicherheiten.⁴ Beispielsweise können Säuglinge und Kleinkinder ihre Wünsche und Bedürfnisse noch nicht klar ausdrücken, sodass Vermutungen und Interpretationen unausweichlich sind. Eltern müssen sich zudem mit teilweise widersprüchlichen Empfehlungen unterschiedlicher Fachkräfte auseinander setzen und sehen sich verschiedenen lebensgeschichtlichen, sozialen und zeitgeschichtlichen Einflüssen hinsichtlich ihres Bildes der guten Pflege eines Kindes ausgesetzt. Schließlich erfordert die Erziehung eines Kindes zur Selbstständigkeit eine allmähliche Verlagerung von Verantwortung auf das Kind, deren Angemessenheit im Einzelfall manchmal erst nach einer Erprobung beurteilt werden kann. Die Nachvollziehbarkeit und Unausweichlichkeit solcher Einschätzungsunsicherheiten bringt es mit sich, dass Eltern ein Spielraum für ein Lernen aus Erfahrung zugestanden werden muss, ohne dass sogleich von Einschränkungen der Erziehungsfähigkeit gesprochen wird.

Da aber auf der anderen Seite eine grob unzureichende Versorgung und Pflege bei Säuglingen und Kleinkindern rasch zu erheblichen Gefahren für deren Wohl führen kann,⁵ haben sich verschiedene Fachrichtungen in Zusammenarbeit mit der Sozialen Arbeit damit auseinander gesetzt, wie in kritischen Entscheidungssituationen (z.B. vor der Entlassung von einer Geburtsstation, bei einer diagnostischen Abklärung nach einer beim ASD eingegangenen Gefährdungsmeldung) die Fähigkeit eines Elternteils zur angemessenen Versorgung und Pflege eines Kindes eingeschätzt werden kann. Aus den hieraus erwachsenen Konzeptionen und Vorschlägen⁶ lassen sich einige Anhaltspunkte für das methodische Vorgehen gewinnen. Als Hintergrund sind dabei evtl. vorhandene grundlegende Informationen zur körperlichen oder psychischen Gesundheit eines betroffenen Elternteils hilfreich, für sich genommen aber oft nicht ausreichend, um das Ausmaß einer eventuellen Einschränkung der Fähigkeit zur Versorgung und Pflege eines Kindes einzuschätzen.⁷ In manchen Fällen kann es ohne konkrete Anhaltspunkte für die unzureichende Pflege und Versorgung eines Kindes zudem auch unmöglich sein, Zugang zu entsprechenden Informationen zu erhalten.

Einen weiteren wichtigen Hintergrundfaktor bilden die vom Kind gestellten Anforderungen an die Versorgung und Pflege durch die Eltern. Häufig ist eine grobe Bestimmung dieser Anforderungen anhand des Alters und Entwicklungsstandes eines Kindes möglich. Bei manchen Kindern führen aber chronische Erkrankungen, Behinderungen, Entwicklungsstörungen oder Besonderheiten in der Konstitution oder im Temperament zu erhöhten und komplexeren Anforderungen, die nur nach Rücksprache mit einem Kinderarzt/einer Kinderärztin oder anderen spezialisierten Fachkräften genauer eingeschätzt werden können.⁸ Vor diesen beiden Hintergründen sind mehrere Informationsquellen heranzuziehen, um konkret den Versorgungs- und Pflegeaspekt der Erziehungsfähigkeit eines Elternteils beschreiben zu können:

(Zum Prüfbogen)

• Der gegenwärtige Versorgungszustand und die Entwicklungsgeschichte des Kindes: Am Kind ablesbare Hinweise auf den gegenwärtigen Versorgungszustand ergeben sich u.a. aus dem Zustand, Geruch und der Angemessenheit der Kleidung, dem Aussehen der Zähne, dem Vorhandensein dunkler Ringe unter den Augen (Übermüdung) und, bei kleinen Kindern, der Sauberkeit großer Hautfalten und dem Vorhandensein wunder Stellen im Windelbereich. Auf eine bei Säuglingen rasch bedrohlich werdende unzureichende Flüssigkeitszufuhr deuten u.a. trockene Lippen und trockene Mundschleimhaut oder ein Weinen ohne Tränenflüssigkeit hin. Treten Hinweise auf eine weiter fortgeschrittene Dehydrierung, wie tief in den Höhlen liegende Augen bzw. eine ungewöhnliche Lethargie des Kindes, auf oder nimmt die Fingerkuppe des Kindes nach Druck nur langsam wieder ihre rötliche Färbung an, so wird eine umgehende ärztliche Abklärung empfohlen.⁹ Aus der Entwicklungsgeschichte kann eine deutlich unterdurchschnittliche Gewichtszunahme oder ein deutlich unterdurchschnittliches Größenwachstum Hinweis auf eine unzureichende Versorgung geben,¹⁰ allerdings muss ärztlich abgeklärt werden, ob eine Gedeihstörung vorliegt und auf eine unzureichende Versorgung zurückzuführen ist.
• Die beobachtbare und berichtete Versorgung des Kindes und ihre Einbettung in das Leben des Elternteils: Über den feststellbaren Versorgungszustand eines Kindes hinaus liefern Beobachtungen und Gespräche über die Pflege und Versorgung des Kindes regelmäßig klärende Informationen und Ansatzpunkte für Interventionen. Bei älteren Kindern sind deren Angaben, etwa über fehlende Mahlzeiten, in manchen Fällen überhaupt erst Auslöser für eine Einschaltung des ASD. Beobachtungen von Pflegehandlungen sind im Rahmen von Hausbesuchen einer ASD-Fachkraft nur sehr ausschnitthaft möglich. Besonders wertvoll sind daher Fremdberichte, die auf häufigeren Hausbesuchen (z.B. sozialpädagogische Familienhilfe) oder einer stationären Unterbringung des Elternteils mit dem Kind beruhen (z.B. Kinderkrankenhaus oder Mutter-Kind-Heim). Anhaltspunkte für die Einschätzung beobachteter Pflegehandlungen wurden an verschiedenen Stellen veröffentlicht. So finden sich beispielsweise in einem Orientierungskatalog des Jugendamtes Stuttgart (2003) detaillierte Hinweise zur Angemessenheit verschiedener Merkmale der Ernährung in den ersten Lebensmonaten. Bei der Einschätzung der Angemessenheit der Interaktion beim Füttern können verschiedene Skalen, wie etwa die Fütterskala von Chatoor (1999), Hilfestellung geben. Generell kann bei Hausbesuchen auf die Bereitschaft und Fähigkeit eines Elternteils zur angemessenen Reaktion auf deutliche Signale eines Kindes geachtet werden. Im Gespräch mit dem Elternteil können Pflegeroutinen und der Tageslauf durchgesprochen und im Hinblick auf Angemessenheit eingeschätzt werden. Darüber hinaus können je nach Bedarf kritische Punkte angesprochen werden, wie etwa tiefer liegende Wertvorstellungen eines Elternteils, die die Bereitschaft zur angemessenen Versorgung eines Kindes beeinträchtigen können.¹¹ In manchen Fällen löst die Versorgung eines Kindes auch lebensgeschichtlich geprägte innere Konflikt in einem Elternteil aus,¹² die im Gespräch im Hinblick auf ihre augenblickliche Handhabbarkeit und die Bereitschaft zur Bearbeitung durch den betreffenden Elternteil eingeschätzt werden müssen. Bei manchen Eltern, insbesondere sehr jungen oder suchtkranken Eltern, stellt die Erörterung einer akzeptablen Ausbalancierung von Bedürfnissen des Kindes nach Versorgung und Schutz und Bedürfnissen des Elternteils ein wichtiges Gesprächsthema dar, wobei sowohl grob idealisierende Antworten als auch geschilderte Handlungsstrategien, die wichtige Bedürfnisse des Kindes außer Acht lassen, als prognostisch ungünstig bewertet werden müssen. Schließlich kann ein Gespräch auch dazu dienen, die Fähigkeit eines Elternteils zur Aufnahme vorangegangener Instruktionen durch Fachkräfte über eine angemessene Versorgung und Pflege des Kindes zu überprüfen.
• Das unmittelbare Lebensumfeld des Kindes: Ebenso wie der Versorgungszustand des Kindes selbst spiegeln auch manche Aspekte des unmittelbaren Lebensumfeldes eines Kindes die Qualität elterlicher Pflege und Versorgung wider. Dies gilt etwa für erkennbare Unfallgefahren im Haushalt, die bei Kleinkindern beispielsweise durch ungesicherte Treppen, offen zugängliche gefährliche Gegenstände, verdorbene Lebensmittel und ungesicherte Wasserstellen im Garten entstehen können.¹³ Ein anderer Aspekt des Lebensumfeldes, nämlich die Vorratshaltung in Bezug auf Lebensmittel, Kleidung und evtl. Medikamente, liefert Informationen über grundlegende Planungs- und Gestaltungsfähigkeiten eines Elternteils, die eine personale Voraussetzung für die Pflege und Versorgung eines Kindes darstellen. Weitere Informationen hierzu ergeben sich aus dem Umgang mit finanziellen Mitteln, der Beschaffung bzw. Instandhaltung wichtiger Haushaltseinrichtungen (vor allem Herd, Wasser, Toilette und Kühlschrank) sowie der Stabilität von Wohn- und Beziehungsverhältnissen.
• Wirkung sachgerechter Interventionen zur Förderung der angemessenen Pflege und Versorgung eines Kindes: Im Rahmen einer erstmaligen Hilfeplanung stehen entsprechende Informationen in der Regel noch nicht zur Verfügung. Vor Fortschreibungen des Hilfeplans bzw. vor einer Anrufung des Familiengerichts erlauben Auswertungen der bisherigen Wirkungen von Hilfemaßnahmen aber oft eine genauere Einschätzung, inwieweit die feststellbar unzureichende Versorgung eines Kindes auf dauerhafte Einschränkungen der Erziehungsfähigkeit in diesem Bereich zurückzuführen ist. Voraussetzung für die Gültigkeit solcher Schlussfolgerungen ist eine Reflexion über die Angemessenheit durchgeführter Interventionsversuche. Nur wenn eine solche Angemessenheit bejaht werden kann, kann ein Scheitern von Interventionen auch tatsächlich vorhandene Zweifel an der Erziehungsfähigkeit eines Elternteils im Bereich Pflege und Versorgung verstärken. Zur Einschätzung der Angemessenheit von Interventionsversuchen können Fachkräfte mittlerweile auf eine recht umfangreiche Literatur über die Effekte verschiedener Hilfemaßnahmen für unterschiedliche Risikogruppen von Eltern mit eingeschränkten Erziehungsfähigkeiten zurückgreifen.¹⁴ Eventuelle Einschränkungen der Fähigkeit zur Versorgung und Pflege eines Kindes betreffen einen sehr grundlegenden Bereich elterlicher Fürsorge. Es sind daher nur wenige Fallkonstellationen denkbar, bei denen die Erziehungsfähigkeit im Bereich „Pflege und Versorgung“ erheblich eingeschränkt ist, in anderen Bereichen aber als gegeben angesehen werden kann.¹⁵ Umgekehrt treten aber häufiger Fälle auf, in denen die grundlegende Pflege und Versorgung eines Kindes als gesichert angesehen werden kann, andere Bereiche der Erziehungsfähigkeit aber vorhersehbar erheblich beeinträchtigt sind. Da diese Aspekte der Erziehungsfähigkeit (z.B. Vermittlung von Regeln und Werten, Aufbau und Aufrechterhaltung von Bindungen) im Entwicklungsverlauf eines Kindes erst nach und nach zum Tragen kommen, Kinder aber einen Anspruch auf Kontinuität in ihrem Leben haben, sind häufig schwierige prognostische Entscheidungen bei der Integration von Informationen über verschiedene Aspekte der Erziehungsfähigkeit notwendig.

1 Im europäischen Ausland haben diese Diskussionen ihren Niederschlag beispielsweise in den altersabhängigen Konkretisierungen des britischen „Framework for the Assessment of Children in Need and their Families“ (Department of Health 2000) gefunden. In Deutschland haben sich u.a. das Jugendamt Stuttgart (Jugendamt Stuttgart 2003, Reich 2004), das Bayerische Landesjugendamt 2001 und der Kommunale Sozialdienst der Stadt Hannover (Schultz 2005) intensiv mit kindlichen Grundbedürfnissen im Bereich der Pflege und Versorgung auseinander gesetzt. Die vorliegenden Ansätze weisen sehr viele Ähnlichkeiten auf, eine detaillierte vergleichende Analyse der Positionen steht aber noch aus.

2 Auswirkungen einer Mangelversorgung sind aufgrund zu beachtender ethischer Einschränkungen nicht einfach zu untersuchen. Innerhalb der dadurch gesetzten Grenzen ist der Wissensstand weltweit im vergangenen Jahrzehnt aber durch eine Reihe von Längsschnitt- und Interventionsstudien sowie durch eine Welle von Untersuchungen an schwer deprivierten Heimkindern aus Ländern des ehemaligen Ostblocks bedeutsam angewachsen. Übersichten zu Auswirkungen einer frühkindlichen Unter- oder Fehlernährung finden sich etwa bei WHO 1999, Pollitt et al. 1996 bzw. Gorman 1995. Mit den Auswirkungen von Obdachlosigkeit auf Kinder beschäftigen sich etwa Studien von Bassuk et al. 1997, Zima et al. 1999 und Easterbrooks et al. 1999. Mögliche Auswirkungen einer Vernachlässigung von Hygiene und medizinischer Versorgung stehen im Mittelpunkt einer Übersichtsarbeit von Dubowitz / Black 2001. Zusammenhänge zwischen mangelhaften elterlichen Schutz- und Sicherheitsmaßnahmen und der Unfallhäufigkeit von Kindern werden u.a. bei Peterson / Brown 1994 zusammengefasst. Diesbezügliche Hinweise auf die Situation in der Bundesrepublik finden sich in einer Übersichtsarbeit des Robert Koch Institutes 2004.

3 Z.B. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend / Statistisches Bundesamt 2003.

4 Eine anschauliche Beschreibung solcher Unsicherheiten liefert Bornstein 2002 in einer Übersichtsarbeit zu elterlicher Fürsorge in der frühen Kindheit. Dabei werden auch die vielfältigen und raschen Entwicklungsprozesse bei Kindern dieser Altersgruppe dargestellt.

5 So kann es etwa innerhalb von weniger als 24 Stunden zur schweren Dehydrierung eines Säuglings kommen, wenn die Flüssigkeitszufuhr vernachlässigt wird. Mit dem Erlernen des Krabbelns und Laufens kommt elterlichen Sicherheitsmaßnahmen eine hohe Bedeutung zu, deren Unterlassen einen Teil der überproportional häufigen Unfallverletzungen von Kleinkindern außerhalb des Straßenverkehrs erklärt (z.B. Ellsäßer / Diepgen 2002). Todesfälle aufgrund von Vernachlässigung sind zwar insgesamt selten, Säuglinge und Kleinkinder sind hierbei aber sehr deutlich überrepräsentiert.

6 Z.B. Donald / Jureidini 2004, Jugendamt Stuttgart 2003, Ballou et al. 2001, Platzman et al. 2001, Tymchuck et al. 1999, Jacobson et al. 1997, Louis et al. 1997.

7 Für eine Forschungsübersicht s. Benjet et al. 2003, Salzgeber et al. 1995.

8 Einen Überblick über besondere Anforderungen bei der Pflege und Versorgung eines behinderten Kindes geben Robert / Lawton 2001 sowie Beresford 1994. Auf die Anforderungen bei akut schwer erkrankten Kindern gehen Edmon / Eaton 2004 ein. Der Forschungsstand zur elterlichen Fürsorge bei chronischen Krankheiten wird u.a. von Sullivan-Bolyai et al. 2003, Ray 2003 und Melamed 2002 berücksichtigt. Der Prozess der Einschätzung notwendiger Pflege- und Versorgungsleistungen seitens der Sozialen Arbeit steht bei Marchant 2001 im Mittelpunkt.

9 Eine genaue Beschreibung und Bewertung verschiedener Möglichkeiten der Einschätzung einer Dehydrierung bei Kindern findet sich in einer Übersichtsarbeit von Steiner et al. 2004. Beim Verdacht einer Dehydrierung ist eine kinderärztliche Untersuchung notwendig. Fachkräfte der Sozialen Arbeit müssen aber in der Lage sein, entsprechende Warnhinweise zu erkennen, um eine kinderärztliche Untersuchung ggf. veranlassen zu können.

10 Eine Normtabelle zum Längenwachstum und zur Gewichtszunahme findet sich am Ende des Untersuchungsheftes. Die bei den Vorsorgeuntersuchungen ermittelten Längen- und Gewichtswerte werden hier eingetragen. Fällt ein Kind im Verlauf der nachgeburtlichen Entwicklung im Gewicht und evtl., aber nicht notwendigerweise, auch in der Länge in den Bereich der untersten drei Prozent seiner Altersgruppe oder tritt eine sehr ausgeprägte Abschwächung des Wachstums auf, so kann eine Gedeihstörung in Betracht gezogen werden, deren Vorliegen jedoch unter Einbeziehung weiterer Indikatoren und Bedingungen ärztlicherseits festgestellt werden muss. Bei einer Gedeihstörung handelt es sich um eine Symptomatik, der verschiedene Ursachen zugrunde liegen können. Mögliche Gründe werden grob in drei einander nicht ausschließende Kategorien unterteilt: unzureichende Zufuhr oder Aufnahme von Kalorien, unzureichende Verwertung der Nahrung und gesteigerter Energieumsatz. Die verschiedenen möglichen Ursachen einer Gedeihstörung scheinen nicht gleich häufig aufzutreten. So lassen sich etwa nur bei einer kleinen Minderheit der Fälle überwiegend körperliche Ursachen feststellen. Häufiger scheint dagegen ein Zusammenwirken von Schwierigkeiten des Kindes (z.B. schwieriges Temperament, kleinere Beeinträchtigungen beim Schlucken oder eingeschränkte Wahrnehmung von Hungerreizen) und Beeinträchtigungen der Eltern (z.B. Essstörung, Überängstlichkeit) zu gestörten Interaktionen beim Füttern und nachfolgend zu einer Gedeihstörung zu führen. In einem weiteren, in seiner Häufigkeit umstrittenen Teil der Fälle ist die unzureichende Kalorienzufuhr schließlich Folge von Vernachlässigung. Besondere Kompetenzen bei der Aufklärung der Ätiologie und Therapie von Gedeihstörungen besitzen in vielen Großstädten vorhandene sozialpädiatrische Zentren. Eine Einführung in den Forschungsstand zu Gedeihstörungen bietet die Übersichtsarbeit von von Hofacker at el. 2004. Eine umfassende Forschungsübersicht findet sich in einem Sammelband von Kessler / Dawson 1999. Speziell auf Fälle mit einem Hintergrund von Vernachlässigung gehen u.a. Oates / Kempe 2002 ein.

11 In manchen Fällen führen religiöse oder weltanschauliche Haltungen etwa zu einer Verweigerung dringend benötigter medizinischer Hilfe. Eine Erörterung solcher Fälle findet sich etwa bei Asser / Swan 1998. Eine Bewertung verschiedener eher weltanschaulich begründeter Diäten im Hinblick auf die Gefahr einer Mangelernährung findet sich bei Lentze 2001. Manche Eltern werden zudem durch die Vorstellung, ihr Kind auf eine harte Welt vorbereiten zu müssen, an einer kindgemäßen Versorgung gehindert. In anderen Fällen führt eine ausgeprägte Überschätzung der Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit eines Kindes zum Unterlassen notwendiger Schutz- und Versorgungsmaßnahmen.

12 Vor allem von der englischen Gruppe um Reder und Duncan (1999, 2001) wurde die Rolle von „care conflicts“ bei Fällen massiver Vernachlässigung betont. Verstanden wurden „care conflicts“ hierbei als innere Spannungszustände aufgrund lebensgeschichtlicher Erfahrungen von Vernachlässigung und Zurückweisung, die durch die Fürsorge für ein eigenes Kind aktualisiert werden und sich in einem von außen oft schwer nachvollziehbaren Schwanken zwischen einem hohen Anlehnungsbedürfnis bzw. einer überfürsorglichen Haltung auf der einen Seite und einer ausgeprägten Distanzierung vom Kind und den Rollenerwartungen als Elternteil auf der anderen Seite äußern.

13 Standardisierte Instrumente, die sowohl als Anregung für die Einschätzung der in einer Wohnung vorhandenen Unfallgefahren als auch für die gemeinsame Bearbeitung solcher Gefahren mit Eltern geeignet sind, wurden im angloamerikanischen Sprachraum etwa von Lutzker / Bigelow 2002 („Home Safety and Cleanliness Assessment“) als auch von Tymchuk et al. 2003 („Home Inventory for Dangers and Safety Precautions – 2“) publiziert. Deutschsprachige Übersetzungen liegen noch nicht vor.

14 Erprobte Konzepte liegen etwa für jugendliche Eltern (z.B. Seitz / Apfel 1999), Eltern mit Lernbehinderungen oder psychischen Erkrankungen (z.B. Feldman 1994) und Eltern, deren Kinder an einer Gedeihstörung leiden (z.B. Papousek et al. 2004), vor (vgl. Frage 93).

15 Möglich ist ein solcher Fall aber etwa bei erheblichen körperlichen Erkrankungen oder Behinderungen eines Elternteils. In diesem Fall ist zu berücksichtigen, dass bei gegebener Einsicht des Elternteils in eigene Einschränkungen und bei einer Beauftragung geeigneter Dritter mit der Erledigung entsprechender Aufgaben keine Einschränkung der Erziehungsfähigkeit vorliegt (z.B. Salzgeber 2001, S. 152).